2015-04-16 18:24来源:丁香园调查派作者:土豆时钟走过的每一圈都伴随着生命的诞生与离去,有人因为新生而庆祝,也有人因为病痛而离去。调查派整理了最新的人口与疾病统计数据,用数据展示中国的人口增长与疾病威胁。人口稳定增长,寿命越来越长截至 2013 年年末,中国的总人口数达 13.6 亿,出生率为 12.08‰,虽然较前一年度有所回落,但仍处于近 5 年来的较高水平。2010 年全国人口普查的数据显示,中国人均预期寿命为 74.83 岁,比 2000 年全国人口普查时增加了 3.43 岁。总体而言,沿海城市居民的平均预期寿命要高于内陆城市,东部地区高于西部地区。上海是全国平均预期寿命最高的城市,为 80.26 岁;西藏最低,为 68.17 岁。注:预期寿命:某年某地区新出生的婴儿预期存活的平均年数,又称出生期望寿命,人均预期寿命。各种疾病的威胁根据最新版《中国卫生统计年鉴》的数据显示,恶性肿瘤、心脏病、脑血管病、呼吸系统疾病和损伤、中毒等外部因素为我国居民因病死亡的前 5 大杀手。其中恶性肿瘤为城市居民主要疾病死因,死亡率达 157.77/10 万;脑血管病为农村居民的主要疾病死因,死亡率达 150.17/10 万,较前一年增长了 14.22/10 万。就具体疾病而言,冠心病在城市和农村居民中都是死亡率最高的疾病。城市居民的冠心病、肺癌、糖尿病、结直肠和肛门癌死亡率都高于农村居民。艾滋病为致死最多的传染病在甲乙类法定报告传染病中,2013 年病毒性肝炎共发病 125.2 万人,发病率最高,达 92.45/10 万;艾滋病的死亡人数为 1.1 万人,死亡率最高,达 0.84/10 万。综合来看,肺结核为发病率和死亡率均高的传染病,2013 年共 90.4 万人发病,2,576 人死亡。生娃有风险,孕产妇需防范近 10 年,农村孕产妇死亡率下降明显,到 2013 年已为 23.6/10 万,与城市的 22.4/10 万相差不多。可见农村卫生水平在近 10 年来得到了迅速提升。就区域而言,沿海地区的孕产妇的死亡率相对较低,江苏的孕产妇死亡率为全国最低,1.9/10 万;西藏的孕产妇死亡率为全国最高,154.5/10 万。各地区孕产妇死亡率的巨大差异也反映了现下医疗卫生资源分布的不均衡。产科出血、羊水栓塞和妊高症为一半以上死亡孕产妇的死因,其中产科出血是主要原因。西藏、贵州和四川的孕产妇因产科出血而死亡的比例(产科出血死亡人数 / 孕产妇死亡人数)为全国最高,分别为 54.7%、40.8%、40.5%。注:1.检测地区为孕产妇死亡监测网的检测地区,由原卫生部在 30 个省、自治区、直辖市建立,共 247 个检测点。2. 本文数据均来源于《2014 中国卫生和计划生育统计年鉴》
看病贵看病难就是个伪命题来源:丁香园作者:烧伤超人阿宝与普遍的“看病贵看病难”印象相反,中国医疗是全世界主要国家里面最优质,最便利,最廉价的。中国老百姓享受的,是远远超越中国国力所允许的高水平医疗服务和保障。其背后,是一线医生长时间高强度的劳动和低到匪夷所思的薪资待遇和医疗服务价格。一线医生,是现有医疗体制下付出最多,回报最少,待遇最不公平的群体。最近,接连不断的医疗暴力事件,再次将医患关系推到了风头浪尖。而医疗体制改革,也再次成为公众关注的焦点。社会各界纷纷为医改献计献策,提出了很多看似有理的解决方案。然而奇怪的是,作为医疗体系中最最重要一环的临床一线医生的声音,却几乎完全听不到。这是令人匪夷所思的事情。一线医生,是对目前医疗体系的种种问题感受最深刻的认识最清楚的群体,他们每天都在面对患者,医疗体制改革的每一条措施的效果他们都感受最深。这个群体缺席医疗政策的决策,是极其不正常的事情。应王志安之约,我参加了某电视台的关于医患关系的一个访谈节目,参与的有政府官员,医疗界领导,医疗界专家,社会知名人士和普通群众。在这个节目里面,我是唯一的一个一线医生,而我能获得这个机会,与我的微博小有名气和王志安的推荐有很大关系。否则,这个节目几乎不可能给一个普通一线医生发言的机会。访谈一开始就完全偏离了原有的计划,最后演变成了我一个人和现场所有人的激辩。而在这一刻,我终于意识到,我们的民众和政府干部,对医疗现状的认识,竟然和我们这些整天在一线忙碌的医生有如此巨大的差别。在节目的最后,我用一句话做了总结:你们全部的观点,我都不同意。目前,无论民众还是政府,对医疗体制的现状都存在极为严重的错误判断,这种错误判断,直接影响了医疗决策,导致很多的医改政策,最终南辕北辙,越改越错。最普遍流行的错误观点是:中国看病难,看病贵。中国医院的公益性没有得到体现,医生靠卖药挣钱。治疗过程中以经济利益为导向,乱开大处方大检查。关于看病贵首先说一下看病贵。我到现在都不知道这个结论是时什么时候得出来的,更不知道其依据是什么,但这却成了中国官员和百姓的共识,也确实是一些低收入群体的主观感受。在节目中,一个大妈不断的反复的强调:我一个月就挣一千块钱,看病就是贵就是贵就是贵。但问题是,要客观评价中国医疗费用的高低,不能单纯以社会低收入人群的感受作为依据,对大妈来说,全聚德烤鸭一样太贵,但市场的评价却未必如此。说到医疗保障,很多人言必称欧美如何如何,事实上,这种比较极其的不合理。中国目前的人均 GDP 是美国的不到八分之一。拿美国的医疗保障水平来要求中国,就如同一个刚刚温饱的家庭,非要以富豪的标准过日子一样,是件很可笑的事情。但是既然很多人喜欢比,那么我们不妨比较一下中美医疗费用的价格。在美国,预约挂号的费用,一般为 120 美金左右,无需挂号的急诊,问诊费用一般为 450-600 美金,急症加救护车加消防车,7000 美金到 12000 美金不等。美国阑尾炎手术的费用,约 26000 美金。美国生一个孩子的成本,包括产前检查,生产机婴儿护理,平均 52000 美金,而美国一次心脏支架手术的费用,可达 50000 美金以上。2010 年美国全年医疗总支出到了 2.6 万亿美元,平均每人 8402 美元。完全不需要罗列出中国对应的数字,即使考虑到两国经济水平的差异,即使考虑到八倍于中国的人均 GDP。中国医疗服务的收费也大大低于美国,仅相当于对方的几分之一,十几分之一,甚至几十分之一。而且,这是在包括了一直被公众和媒体诟病的药费和检查费后的差距。关于看病难那么,中国看病难不难呢?在节目的现场,一位男嘉宾大吐苦水,他去当地某三甲医院就诊,早上七点多去排号,到最后取完药物,已经接近 12 点。他斩钉截铁的认为:中国看病很难。而找优秀的专家看病,更难。如果他的抱怨被英国人或者美国人乃至香港人听见,估计会一头撞死。因为他这个看病速度,在全世界都算最快的了。在美国,走保险的话,公立医院的挂号预约一般都要一周左右。而检查往往要约到几个月之后。在加拿大,一次胃镜检查约到一年以后绝不是笑话。作家六六曾讲过一个故事,她的一个朋友在美国发现乳腺肿块,怀疑乳腺癌,需要做钼靶检查,当地医院给预约到了 3 个月之后。如果真的是恶性肿瘤,这个时间足以发展到晚期。如果想快,有两个选择,一个是去收费高昂的私立医院,一个是坐飞机回中国,加上往返机票都比美国便宜。而我们国内的三甲医院,虽然免不了要排队,但基本都能做到当天就诊,当天检查,当天或两三天出结果。如果国内最高级的医院这样的服务水平叫看病难,那敢问什么才算容易?一个每年一大半时间在国外的朋友这样评价:在全世界主要国家中,中国的医疗服务是最廉价,最优质,最便宜的。关于医院的公益性包括钟南山院士在内的很多人认为:中国公立医院没有体现出公益性。我简直无语。敢问,怎么才算公益?一个黑市上能值几千块的国内最优秀的专家的挂号费只有十几块钱几十块钱,这还不叫公益?一次心脏内注射只有 6 块钱,这还不叫公益?一次皮试 5 毛钱,一次静脉注射 1 块钱,一次抢救 12 块钱,这还不叫公益?如果这还不算公益,请告诉我怎么才算公益?有位大妈义正词严的指责医生:你们看大处方,做大检查,病人一到医院就从头到脚扫一遍 CT 核磁,推高了医疗费用。其实,和中国绝大部分坚信并宣扬这种说法的人一样,这种事情大妈并没有亲自经历,是无数的媒体一遍遍向她灌输了这种医院很黑医生很坏的幻觉。我无奈的告诉她:中国去年的数据,三甲医院的门诊次均费用只有 253.2 元,而二级医院只有 166.4 元。也就是说,在中国最好的医院就诊,挂号费检查费药费治疗费手术费全部加起来,仅仅 40 美元,不足美国医生非预约挂号费的 1/10。医疗是一个严谨的行业,无论检查还是药物,都有明确的指证和规范,医生所拥有的弹性空间,其实很低很低。很多人心目中,医疗应该是这样的:花几块钱,挂个最好的专家号,完全不用等待就见到医生,对方耐心细致的服务,不用检查,开十几块钱的药物,回家吃了就立马痊愈。以这种标准来衡量,中国当然看病难看病贵。与绝大部分人认为的相反,中国的医疗服务水平绝不落后,中国事实上给国民提供了远超于中国国力的医疗保障。既然国力无法承担这种保障,那只好强行压医生的劳动报酬和服务价格,强迫医生长时间高强度的劳动,来维持这种医疗体制的运转。极低的医疗服务价格完全扭曲了正常的供求关系,彻底破坏了市场的调节能力。既然协和医院的挂号费和社区差不了两块钱,那我为什么不去协和呢?其结果就是患者大量的涌向大医院,一方面,协和医生面对汹涌的患者人潮高强度运转,身心疲惫苦不堪言。另一方面,本该成为医疗保障主体的社区医院门可罗雀无人问津。而这种局面,又阻碍了社区水平的提高和规模的发展,形成恶性循环。2012 年,全北京总诊疗 1.92 亿人次,其中社区中心仅完成 21.3%,而三级医院承担了 42.1%。在英国,90% 的患者由全科医生首诊,其中又有 90% 由全科医生完成治疗,无需转诊。正因为中国大型三甲医院的服务太优质太廉价太便宜了,所以大量患者向三级医院的集中,导致了一线医生工作时间和强度的增加,同时无可避免的导致了就医体验的下降。医生留给每个患者的处理时间只有 3 分钟,这意味着医生必须不时打断患者的陈述,大大增加了医患之间擦枪走火的机会。同时,庞大的病患数量,也使得三甲医院遭遇恶性伤医事件的可能性。中国患者大部分是善良的和通情达理的,但是庞大的患者基数,导致了三甲医院必然成为暴力事件的高发地。目前很多大医院的门诊量都在百万以上,这几乎是一个小国家的人口数量,即使里面有万分之一十万分之一的流氓败类和人渣,也足以令医院苦不堪言。而维稳心态下执法的软弱,法制的败坏,助长了这些人的气焰,将严重的违法犯罪混同与普通的医患纠纷,柔性执法,甚至执法枉法。导致对医院的暴力攻击日甚一日,得不到有效的遏制。与很多人认为的相反:中国大型三甲医院的管理不仅不差,甚至可以用卓越来形容。在一个被如此扭曲的环境下,中国大型三甲医不仅为大量患者提供了远超中国国力的廉价优质而且便利的服务,以最低的成本支撑着中国医疗体制运行,还能同时做到自我积累和发展,这种管理如果还能说差,那好的管理应该是什么样子的?很多人说中国公立医院服务差,但是敢问:医疗服务的核心是什么?低廉的价格、规范高效的服务,这难道不是医疗服务中最核心最主要的东西?把这些最重要的服务排除掉,大谈什么人文关怀,认为医生必须和患者长时间聊天沟通嘘寒问暖才是医疗服务的核心,岂非本末倒置!而且,要求大型公立医院在廉价优质高效便利基础上再向患者提供这种嘘寒问暖无微不至的服务,对中国这种发展中国家来说,是不是太奢侈了?有句话叫用脚投票。大型公立医院的服务总体评价如何,看看那熙熙攘攘的人群就知道。如上所述,中国的公立医院,中国的一线医生,是整个医疗体制改革里面做出的付出最多,回报最少,待遇最不公平,受到的诬蔑和委屈最多的群体。而这也对中国医疗的持续发展造成了严重的威胁。高强度的工作,低廉的薪资,没有安全感的环境,医疗群体士气低落,人心浮动。这一方面导致大量优秀学生不愿意学医,另一个方面导致了医务人员的大量流失,同时也严重降低了医疗行业道德水平。其中比较突出的是儿科和急诊。目前,中国注册儿科医生仅 6 万人,缺口达到 20 万,更严重的是人员流失极其严重,很多大医院儿科招聘甚至遭遇零报名。如果这种现象不尽快改变,中国医疗体系的崩溃是早晚的事情。我给政府的建议:作为一个一线医生,我希望政府在制定政策的时候可以考虑。1. 通过经济杠杆和政策约束,将大量常见病多发病患者调节到社区医院,目前三甲医院接诊的患者中,至少有 90% 以上无需动用三甲级别的医疗力量,将这些患者调节到基层社区,可以大大降低三级医院医生的压力。2. 在财政投入上,不再盲目扩大医疗保障水平,将部分资金拿出来直接补偿医生的收入,让医生可以合法体面的过上与自身贡献相称的生活。3. 将严重暴力犯罪与一般医疗纠纷区分开来,严格执法,恢复医疗场所医疗秩序,保障医务人员安全。本文转载于烧伤超人阿宝的微博,代表作者本人的观点,不代表丁香园的立场。本文已获得作者的授权。编辑: chenjing
神经科学研究人员认为吸烟者应逐步戒烟 转载:2015年2月2日的医脉通资讯。吸烟有害几乎体现在每一个方面。癌症,卒中和其他心血管疾病仅是吸烟严重后果的很小一部分。尼古丁可使人吸烟上瘾,但新的丹麦研究表明,吸烟最初可增加大脑活动。然而,脑组织迅速适应,这种作用会消失。另一方面,脑部扫描显示,停止吸烟后,大脑的摄氧量和血液流量立即减少17%以上。脑部扫描显示,经常吸烟者戒烟后在凌晨会出现几乎痴呆样状况。这可以说是相当不愉快的经历,而且可能是戒烟为什么非常困难的原因之一。哥本哈根大学神经药理学系的神经科学研究员Albert Gjedde教授表示,吸烟者无法戒烟,也许不是因为获得愉快的效果——船已经航行了——而是因为戒断症状难以忍受。与来自同一系的Manouchehr SeyediVafaee副教授和其他科学家一起,Albert Gjedde博士在《脑血流与代谢杂志》上发表了新的发现。研究人员对烟草烟雾中的尼古丁与其他药理活性物质进行了比较。一段时间后,许多用药者的治疗效果不再出现——例如抗抑郁药。但Albert Gjedde表示,如果戒断症状令人非常不愉快的话,停止治疗的后果可能是压倒性的。习惯性吸烟者似乎只需要吸烟来继续保持他们大脑的正常活动。随着时间的推移,他们可能变得不那么依赖于吸烟,但研究人员不知道以前吸烟者的大脑在已经恢复正常能量消耗和血流之前需要多长时间:我们推测这需要数周或数月,但我们也无法断定。Albert Gjedde称,新的发现表明,逐步戒烟可能是一个好主意——只是为了避免最坏的戒断症状,即很难持戒烟这一非常明智的决定。他强调有关吸烟者的大脑的研究还存在很多盲点。医脉通编译自:Neuroscience researchers believe in quitting smoking gradually.medicalxpress.January 27, 2015
我国是世界上最大的烟草生产国和消费国,每年因吸烟导致死亡的人数已超过100万,至2050年将突破300万,同时二手烟暴露极为普遍。严重的烟草流行状况和不可乐观的流行趋势,已经成为政府和公众必须高度关注的重大健康与社会问题。提高我国公众,特别是医生、教师和干部等关键人群对于吸烟危害健康的科学认识,形成正确的思想观念,是推动我国控制吸烟工作必须奠定的思想基础和应当采取的首要举措。——2012年5月《 中国吸烟危害健康报告 》 有人说:“爱国不是一个自己宣扬的口号,而是表现在人生的各个方面。”那么,全社会共同努力,都为戒烟事业贡献自己的一份力量,无疑就是爱国的切实行动了。 众多无可辩驳的科学证据表明,吸烟和二手烟暴露(被动吸烟)严重危害人类健康。世界卫生组织(WHO)的统计数字显示,全世界每年因吸烟死亡的人数高达600万,每6秒钟即有1人死于吸烟相关疾病,现在吸烟者中将会有一半因吸烟提早死亡;因二手烟暴露所造成的非吸烟者年死亡人数约为60万。如果全球吸烟流行趋势得不到有效控制,到2030年每年因吸烟死亡人数将达800万,其中80%发生在发展中国家。接下来,让我们看看最近美国有文献报道的戒烟成效: 《柳叶刀》(Lancet)9月在线发表的一项分析显示,在2012年美国疾病预防控制中心(CDC)推出既往吸烟者戒烟秘诀活动后,近2百万美国人尝试戒烟,并且其中至少10万人已永久戒烟(Lancet 2013 Sep 6;[Epub ahead of print] PMID:24029166)。 该分析估计,自2012年3月启动该活动后,已有160万美国人尝试戒烟,并且至2012年6月(该活动结束时),其中至少10万人可被定义为永久戒烟。该活动获平价医疗法案的公共卫生与预防资金提供的5400万美元资助。该活动采取多种广告形式进行推广。平面广告展示的是既往吸烟者的开放性心脏手术吻合口或瘢痕图片。广播广告和CDC网站上的视频广告是让既往吸烟者描述烟草对其健康的不良影响。电视广告引导观众拨打1-800-QUIT-NOW戒烟热线或访问国立癌症研究所的戒烟援助网站www.smokefree.gov。 整个CDC网站上访问次数最多的页面是既往吸烟者Terrie Hall女士的证词,目前点击量为250万次。Hall女士告诉吸烟者:“在你还能够记录你的声音的时候,把它录下来留给你所爱的人吧。”Hall女士被诊断为喉癌,其喉部已被切除,目前需人工发声器才能说话。 总体而言,每5名吸烟者中有4名观看过该戒烟活动的广告。为了评估该活动的效果,CDC通过全国性的在线调查对当前吸烟者(一生中曾吸烟至少100支且目前每天或每隔几天吸烟的人)和非吸烟者(所有其他人)进行了比较。在戒烟活动开始前进行1次基线调查,戒烟活动结束后又进行1次调查。 在基线调查中,吸烟者和非吸烟者的回应率分别为70% (4,108)和58% (3,000)。在戒烟活动结束后的调查中,吸烟者和非吸烟者的回应率分别为74% (3,058)和74% (2,220)。约75%的吸烟者和非吸烟者表示曾看过至少1次戒烟广告。过去3个月内尝试戒烟的吸烟者比例从戒烟活动前的31%增至活动后的35%。在为期12周的戒烟活动结束时,13%尝试戒烟的吸烟者未再吸烟。CDC研究者对该活动的总体回应结果进行分层后发现,年轻吸烟者、轻度吸烟者、美国黑人吸烟者和教育程度较低的吸烟者尝试戒烟的次数更多。 在为期12周的戒烟活动期间,1-800-QUIT-NOW戒烟热线电话增加了132%,比过去1年同期增加了200,000个电话。此外,有500,000人访问www.smokefree.gov网站。分析显示,该戒烟活动促使大量非吸烟者与其朋友或家庭成员谈论吸烟的危害和戒烟的益处。研究者表示,将结果应用于美国人群的话,约有5百万非吸烟者向其朋友或家庭成员推荐戒烟服务,并且有6百万人讨论吸烟的危害。 现实案例:Lisha Hancock是从其家庭成员那听到戒烟建议的吸烟者之一,但她也表示Terrie Hall的故事对她影响很大。Hancock女士从21岁开始吸烟,已吸烟17年。家庭和同行压力并未促使她戒烟,但其5岁儿子观看Hall女士的广告后提出的问题和回应及其从Hall女士现身说法中得到的观感促使其决定在饮食和运动上做出一些改变,并使用尼古丁含片帮助戒烟,目前已戒烟6个月。 CDC研究者发现,由于戒烟人数的增加,该戒烟活动可能为美国人群增加了500,000个质量调整生命年,表明每拯救1个生命年的成本少于200美元,这使该戒烟活动成为最具有成本效益的预防干预。同时,联邦政府花在该戒烟活动上的5400万美元少于烟草行业3天营销所花的费用。研究者表示,烟草行业的年支出为80亿美元,远超出联邦政府的应对能力,但对联邦政府在这场实力悬殊的较量中取得胜利表示乐观。CDC今年3月至6月又进行了新一轮的既往吸烟者戒烟秘诀活动,劝告吸烟者与其医生讨论戒烟的事宜。未来CDC将继续探索提醒公众注意吸烟危害的途径。 转载于医脉通
近日收治一例表现精神异常为主的患者,症状体征类似精神分裂症紧张型,由于为搬新居后发病,找多个半仙诊治,也到精神卫生中心治疗,均效果不佳来神内治疗,否认入院前发热,但入院后体温较高,且腰穿脑脊液压力高,常规生化正常,初步诊断病脑,,也是由于无法以病恼等解释,且抗病毒治疗效果不佳,家属再次寻找到一位”大仙“,此大仙以前曾治好一例有类似症状的这位家属朋友的亲戚,且病因相似--搬新家后未烧香,但其向大仙说明发病过程后,大仙很肯定的告诉他与搬家无关,并问道近期家中可有凶事,家属大惊道:半年前弟弟车祸死亡,且死时症状类似(本人推测其弟为去脑强直或去皮层状态)。大仙道:这就对了,你弟死后为孤魂野鬼无处安生,可能附你妻身。随即随家属到医院见患者,捏起左手中指后点头说:正如前述。当时患者如去皮层状态,上肢屈曲僵硬,大仙口中念念有词,随后对着左上肢吹口”仙气“,患者左上肢马上肌张力减低并可伸展。大仙又道:此为暂时之法不可持久,待我改日做一法事,去阎罗殿一回,问判官要其生死簿一看,查明你弟死后应去之所,将其安置后你妻病可愈。临病床一脑出血术后癫痫并肺部感染患者已住院1月余无好转,家属见大仙施法灵验,也哀求给看看,大仙捏起手指后摇头道:此为内因不为外鬼所致,我不能治。我听后自愧弗如,大仙分析的逻辑性很强,学医真是失败啊。
作者:凡人医生瓷器村有一家饭店,每顿饭只收1分钱的饭费。我在这家饭店工作多年,目睹了许多离奇的故事,今天要讲给你听。你一定会感兴趣的。(一)公益食堂这家饭店始建于上世纪七十年代末,是生产队的食堂,主要靠生产队拨款维持运转。村民们每顿饭只要交1分钱的饭费就可以随便吃。当然饭菜也很简单,就是萝卜白菜馒头。生产队领导曾经教导我们:“食堂是公益机构,要体现公益性。食堂职工要履行‘救饥扶饿’的神圣职责。”我们一直把这些教诲铭记在心。有的村民连1分钱的饭费都交不起,我们就让他进来白吃;食堂门口经常有乞讨者,我们就从后厨给他们拿饭吃。反正这些都会由生产队给买单。就这样,我们食堂的口碑一直很好。由于我们工作时都穿着白大褂,甚至有人称我们为“白衣天使”。到了八十年代,食堂归村委会管理。虽然每顿饭的成本已经涨到了5角,但村委会给食堂足额补贴,所以村民们一直享受着“1分钱吃饱”的优惠价,食堂职工也一直在履行着“救饥扶饿”的神圣职责。(二)聪明绝顶的村长九十年代初,村长说,村委会的平房太寒酸了,要盖一座办公大楼。村干部们异口同声地表示支持,负责基建的村长小舅子和负责后勤的村长表弟更是热烈欢呼。村委会的分支机构很多,有犁地部、播种部、浇水部、收割部、打场部、拾荒部、养猪部、喂猪部、杀猪部、卖猪部……等等,按照每人400平方米的办公面积计算,至少要盖80层大楼。可是钱从哪里来呢?村里开会研究了三天三夜,最后,聪明绝顶的村长想出了一个聪明绝顶的办法:把食堂改名为“瓷器饭店”,也就是“市场化”;村委会只给食堂拨款40%,让食堂自筹60%。所谓“自筹”,就是让食堂向吃饭的村民收钱。这样,就可以减轻村里的财政负担,省出盖大楼的钱。村委会的会计算了算帐,说道:“现在每顿饭的平均成本是3元,村里补贴1.2元,食堂只要把饭费从1分涨到1.8元就可以了。我散会之后就去安排。”村长瞪了会计一眼,喝斥道:“你脑子有毛病吗?现在村民们本来就对物价敏感,村委会要是宣布把饭费涨到原来的180倍,村民们还不把村委会砸了?”会计说:“那咋办?不涨饭费,食堂靠啥自筹资金?”村长笑了笑,说道:“我自有办法!”(三)以餐具养食堂第二天,瓷器村村委会发布了一份名为《以餐具养食堂》的红头文件。文件规定,为解决公立食堂经费不足的问题,现允许食堂向顾客收取“餐具费”。餐具费的收入,将用于弥补饭费收入的不足。从此以后,村民们到食堂吃饭,除了支付1分钱的饭费以外,还要支付1至5元的“餐具费”。“1分钱吃饱”的时代一去不复返了。村民们纷纷议论:“村委会控制了饭费的上涨,真是亲民爱民!食堂加收了餐具费,真是贪得无厌!”九十年代,瓷器村的经济形势一片大好,是大好,不是小好。村委会陆续购买了18辆奔驰、18辆广本、18辆帕萨特,村长包养了两个小媳妇,还把儿子送到河对岸的阿麦瑞克村上学。其他村子受了灾,村委会慷慨捐款。村干部的工资,也一次又一次地上涨。当然,村民们不知道,村委会对食堂的拨款比例却是逐年减少的。到了1998年,拨款比例下降到了10%。这10%的拨款,还经常无法按时到位,有时还会被村委会赖帐不给。这时的“瓷器饭店”,虽然对外还宣称是“公立食堂”,但实际上已经跟自负盈亏的私营饭店相差无几了。这期间,村委会也觉得1分钱的饭费实在是低得可笑,于是也给上调了几次。1998年,饭费调到了2元。但是,这时的饭菜档次也提高了很多,物价也涨了很多,每顿饭的成本已经涨到了5元至20元,饭费加上餐具费收入仍然不足以收回成本。食堂没办法,只好采购了一些中高档餐具,以便提高“餐具费”收入,用于弥补饭菜的亏损。此外,食堂还引进了南非鲍、澳洲龙虾、神户牛肉等高档菜,这些菜可以在2元饭费之外单独定价,卖到上百元,既可以满足高端顾客的需求,也可以增加一些收入。(四)四个难题2000年,村委会的会计奉命对食堂进行调查,发现了几个问题,汇报给了村长。第一个问题:随着物价的上涨和食谱的更新,每顿饭的成本已经涨到了10至30元。但是,按村委会的定价,饭费仍然只能收2元钱。即使加上餐具费和少量高档菜的收入,食堂仍然是亏损的。照这样下去,食堂就会倒闭。如果食堂倒闭了,村民们没处吃饭,就会来找村委会算帐。如何避免食堂倒闭?第二个问题:随着村民的餐饮需求的增长,食堂的工作量比以前增加了好几倍。但是,食堂的职工编制没有增加。因此,食堂现有职工不得不长期、常态超负荷工作。他们每天凌晨3点就要上班,晚上23点才能下班。遇到吃夜宵吃到后半夜的顾客,他们只能强打精神,加班奉陪。增加了的这部分工作量,不是靠增加人员来完成的,而是靠现有职工无偿加班、放弃节假日、牺牲个***益来完成的。食堂职工对此有意见,如何平息?第三个问题:在这二十多年中,餐饮行业发生了巨大的变化。现代餐饮已经变成了一门高技术含量的行业。一个人要想当厨师、服务员,先要以高分考入大学,读5年本科,其中大部分人又读了3年硕士,厨师长、厨师、领班等职位甚至只录用博士。新职工在正式工作前,要经过漫长、艰苦、低薪的见习期和轮转期,从摘菜、刷碗、拖地、端盘子做起。正式步入工作岗位后,终生都要进修、学习、钻研,紧追餐饮行业前沿,才能胜任工作、保住饭碗。顾客对饭菜的口味、色泽、形态、火候、营养、卫生、充饥能力、刀工精度、数量精度等方面以及配套服务的要求非常高,食堂职工必须遵循复杂而严格的技术标准,精工细作,精心服务;一旦出现疏漏,就可能被告上法庭、定罪判刑。因此,食堂职工的工作难度、工作量、心理压力和从业风险都比较大。食堂职工的付出显著超过了其他大部分职业,但是,食堂职工的工资标准却并不高。食堂职工对此有意见,如何平息?第四个问题:村民们缴纳了沉重的税赋,却不能享受“1分钱吃饱”的福利待遇,每顿饭除了要花2元饭费以外,还要花几元、几十元的餐具费。如果想吃鲍鱼、龙虾,还要花成百上千元。因此村民们纷纷抱怨“吃饭贵”。食堂的职工、灶位、桌位、餐具等资源都比较紧张。在高峰时段,前来吃饭的村民甚至会找不到桌位,上菜速度也会变慢。因此村民们纷纷抱怨“吃饭难”。如果村民们发现“吃饭贵”和“吃饭难”是由村委会缩减食堂拨款引起的,就会责怪村委会。如何避免村民们发现?村长听完这四个问题,一言不发,只顾眯着眼睛抽烟。会计不敢多嘴,也只是一言不发地看着村长。等到一袋烟抽完了,村长才转过头来,问会计:“你说,食堂的职工是人还是神?”会计弄不清村长葫芦里卖的什么药,只好老老实实地回答道:“当……当然是人,不是神。怎么啦?”村长点了点头,说道:“这就好!只要他们是人,不是神,就好办了。”村长显然已经有了一个好办法!(五)一箭四雕第二天下午,被村长派去食堂查账的会计兴冲冲地跑回来,向村长报告:“查到了!我查到了!”村长说:“别着急,坐下慢慢说。”会计坐下,喘了一口气,继续说道:“我仔细审查了食堂的餐具帐目,终于发现,他们在采购鲍鱼的时候收取了供应商的1000元回扣。其中500元用于购买消毒柜,100元用于维修灶具,100元用于更换灯泡、水龙头;给几名干部和厨师长每人发了30元的奖金;最后给厨师和服务员补发了上月拖欠的工资,每人5至10元不等。”听完汇报,村长狡黠地笑了:“好啊!我就知道,他们是人,不是神!”会计不明白,就问村长:“您这是什么意思?”村长说:“他们不是神仙,所以他们不可能凭空变出米面肉菜、水电煤气、桌椅碗筷。如果没有拨款,他们就只能靠歪门邪道来维持食堂运转。他们不是神仙,所以他们忍不住疾苦清贫、高付出、低回报,他们会自己设法用歪门邪道来弥补收入。”会计讪讪地问:“那,咱们村里是不是要严查一下,刹刹他们的歪门邪道?”村长斩钉截铁地说道:“不!我就是要让他们搞歪门邪道!”会计纳闷了,问村长:“为什么?”村长叹了一口气,说道:“亏你跟了我这么多年,怎么还是不开窍啊?你昨天说的四个问题,第一是食堂入不敷出,第二是职工又苦又累,第三是职工收入微薄,第四是村民吃饭贵、吃饭难。你说,这四个问题的原因是什么?”会计不假思索地答道:“这个我知道!食堂入不敷出是因为村里给食堂的拨款少,又不允许食堂涨价;食堂职工又苦又累是因为村里给食堂的编制太少,食堂又没钱雇临时工;食堂职工收入微薄是因为村里给食堂定的工资标准太低;村民吃饭贵,是因为村里给食堂拨款少,食堂只能向村民收钱,村民跟以前的‘1分钱吃饱’比较,觉得现在吃饭贵;村民吃饭难,是因为村里给食堂的拨款和编制少,食堂建设和人员不足。”村长说:“不错,你这个会计还算没白当。那你说,这四个问题,归根结底是谁的责任?”会计张口刚想说,又给咽回去了。村长厉声问道:“你说,是谁的责任?”会计诚惶诚恐地看着村长,结结巴巴地答道:“是、是、是村委会的责任……”村长冷笑了两声,干笑了两声,又大笑了两声,最后和颜悦色地对会计说:“你答对了。但是,我要让全村人都相信,这是食堂职工的责任!”会计纳闷地问:“怎么让他们相信呢?”村长说:“就是要让食堂搞歪门邪道!村委会表面上要打击回扣,但实际上要纵容甚至鼓励食堂从供应商手里拿回扣!”村长接着讲道:“回扣可是个好东西。第一,回扣给食堂提供了资金来源,弥补了饭费价格过低和拨款不足造成的亏损,维持了食堂运转,掩盖了村里拨款不足的事实。第二,回扣可以用来给职工发工资奖金,安抚职工队伍,让他们忘记辛苦劳累,甘心做牛做马,卖命加班劳动。第三,按照村民们的一般观念,‘回扣’肯定是非正义的。村民们一听说食堂收了回扣,肯定会非常痛恨食堂,于是就把眼光全都盯在食堂职工身上,向他们发泄怨恨,就不会找咱们村委会的麻烦了;同时,村委会隔三差五地假装打击一下回扣,还会赢得村民的拥护和爱戴。这样,你昨天所说的四个问题就全都解决了,村委会还不用花一分钱!”会计的嘴巴张得老大,半天才回过神来,赞叹道:“村长,您真是太高明了!这是一箭四雕啊!”(六)发动村民斗食堂晴空万里,阳光明媚。瓷器村办公大楼的第44层,4444房间,正在召开“瓷器村宣传工作动员大会”。会议由村长亲自主持,广播站站长、板报组组长、标语队队长、治保会主任等人参加了会议。村长指示,在今后针对食堂的宣传报道中,要掌握几个“混淆”。第一,要混淆“被动避害”和“主动趋利”。食堂如果没有供应商回扣、高档餐具的餐具费、高档饭菜的饭费等收入,只靠拨款和2元饭费,根本不可能维持运转。食堂的厨师、服务员如果不向顾客推荐高档餐具和高档饭菜,就拿不到工资,久之则被辞退。食堂不可能坐等倒闭,职工不可能坐等辞退,因此他们主要是在执行政策、被动避害、维持生计。但必须通过宣传教育,让村民们认为他们是在主动趋利、利用专业技术进行敛财致富,以激发村民们对他们的仇恨。第二,要混淆“合理收入”和“暴利收入”。从行业的技术含量、难度、风险、工作量、付出代价等方面来衡量,食堂职工的合理收入水平应在1000元左右,但现在大多数职工即使加上回扣工资也只能拿到600元。必须通过宣传教育,抹杀这个行业的特殊性,用低学历、低技术、低难度、低风险、低劳动强度的职业的低微收入水平与之做比较,充分利用村民们“患不均”的心理,让村民们认为食堂职工拿600元就是暴利,以激发村民们对食堂职工的仇恨。第三,要混淆“***领导”和“普通职工”。在食堂里,确实有些领导,依靠回扣拿到了每月数千元的暴利收入,但这部分人的比例在1%以下。实际上,99%的普通职工拿着偏低的工资,却在加班加点、受苦受累、牺牲奉献。必须通过宣传教育,让村民们认为,所有食堂职工都依靠回扣拿到了暴利收入,都富得流油,都有八套房、十辆车、一百个小老婆,以激发村民们对他们的仇恨。第四,要混淆“正当的高价账单”和“不正当的高价账单”。有些高档饭菜本来就应该是高价,但在宣传报道时,必须淡化饭菜本身的档次和价值,而要强调账单上的高额数字,让村民们认为食堂在宰人,以激发村民们对食堂的仇恨。村长最后总结道:食堂职工都是普通人,必然会带有普通人的各种缺点。你们要细心挖掘,将小事扩大化,将个案普遍化,将鸡毛蒜皮上纲上线,让村民们认为食堂职工都是十恶不赦的大***犯、大杀人犯、大渎职犯。顾客与食堂发生纠纷时,你们要大篇幅报道顾客的声音,尤其要用浓墨重彩渲染顾客多么悲惨、痛苦、无助,同时,要少报道或者不报道食堂的声音,不给食堂任何辩解的机会。要抢在事实查清之前,先行认定食堂职工一定有罪,先行认定顾客一定有冤。要通过“一言堂”式的报道,把食堂彻底批倒、斗臭。等到食堂的负面形象树立起来之后,他们的正当做法也会被怀疑为营私牟利,他们的好心好意也会被怀疑为驴肝肺,村民们将再也听不进他们的澄清辩解,他们一张嘴就会被村民们视为狡辩,他们中的大多数人加班加点、吃苦受累、牺牲奉献更是会被完全忽略。村民们会认为,“吃饭贵”“吃饭难”是食堂职工造成的!从此以后,揭批食堂和食堂职工的新闻报道就没有停歇过,每隔一两年还会掀起一次高潮。(七)两千元的馒头2008年的某一天,村民张三到食堂吃馒头,咬了一口,就抱怨道:“一点味都没有!来个水煮鱼!”服务员端上水煮鱼,张三吃了一口,又说道:“太辣了,没法吃!拿菜谱来!”服务员拿来菜谱,张三点了一只1200元的龙虾和一瓶1000元的茅台。酒足饭饱之后,张三叫服务员结帐。服务员拿来账单,一共是2235元。张三跳了起来:“什么?这么贵?你们想钱想疯了?”第二天,瓷器村村头的黑板报上登出了一条新闻,标题用醒目的特大号黑体字写道:“吃个馒头竟花2200元”。正文里说:“村民张某,来到食堂,仅仅是想吃个馒头。最后结帐的时候,他却要面对2200多元的天价账单!当张某质询食堂收费的时候,食堂经理竟然理直气壮地说,收费合理,计费无误!”看了这条新闻之后,村民们都气愤无比,异口同声地指责食堂黑心宰人。(八)吃饭饿死2009年的一天,村民李四在食堂里吃饭,吃着吃着,忽然想起了前几天跟邻居因宅基地打架的事。他越想越气,竟然气得心脏病发作,倒地身亡。李四的老婆孩子、三姑六舅、街坊邻居听说李四死在了食堂,赶忙扛着锄头锹镐,跑到食堂,让食堂赔钱。他们说:“在你们食堂吃饭时死了,所以就是被你们给活活饿死的!是你们没有尽到救饥扶饿的义务!”瓷器村板报组在第一时间赶到现场,采访了李四的家属,连夜赶写了一篇催人泪下的板报文章。文章说:“李某,一个身板硬朗的汉子,谈笑风生地走着进了食堂,一个小时后,却身躯冰冷地蒙着白被单,被抬了出来。他只是想来吃一碗白米饭,他的老婆孩子还在家里等着他。他的儿子明天就要满6周岁了,李某早就答应儿子,要在家里陪他过6周岁生日,要送给他一本漫画书作礼物。然而,谁能想到,仅仅一顿饭的功夫,父亲与儿子,阴阳两隔。刚买来的漫画书还在李某的衣兜里,还带着他的体温,但他再也不能亲手送给儿子了。他还有个12岁的女儿,正在上小学。李某是家里唯一的劳动力,他死后,谁来负担女儿的学费?恐怕女儿只能辍学,去城里打工,用她那双稚嫩的小手去赚钱养家……”最后,文章义正词严地说道:“食堂,本来是救饥扶饿的神圣殿堂,现在却变成了要命的鬼门关,把顾客活活饿死。厨师的道德何在?服务员的良心何在?呜呼哀哉!呀买代!”板报发表几个小时后,黑板周围的墙面上就写满了村民们义愤填膺的跟帖。村民们说:“把厨师捆起来,也让他活活饿死!”“把服务员千刀万剐,以告慰冤死的顾客!”“所谓食堂,就是榨干你的钱再把你活活饿死的地方!”(九)天价芦笋2010年初,村广播站的记者小刘为了搜集新闻素材,开始调查食堂饭菜的原料价格。终于,在一个偏僻的深山林区,他发现农民出售鲜芦笋的价格只要0.1元一斤,而一盘烧芦笋在瓷器村食堂里却要卖到10元。他敏感地意识到,这可能是个绝好的新闻素材!经过调查,他发现,农民以0.1元的价格把芦笋出售给本村蔬菜商,蔬菜商以0.2元的价格出售给乡蔬菜站,蔬菜站以0.4元的价格出售给蔬菜商贸公司,蔬菜商贸公司以0.8元的价格发往各地的蔬菜商贸公司;食堂本地的商贸公司以0.8元的价格购进后,以1.6元的价格出售给蔬菜批发站,蔬菜批发站以3.2元的价格出售给食堂;食堂制作烧芦笋这道菜时,还用到了肉和蘑菇,除去肉和蘑菇之后,芦笋折合6.4元。看着这些数据,小刘有些失望,因为每个环节的毛利率都是50%,食堂环节并不比其他环节的利润更大。而且,食堂还提供了高技术含量的烹饪和配套服务,烧芦笋的利润还要用于补贴廉价饭菜的亏损。小刘又了解到,一个蔬菜推销员,收入相当于一个博士学历的厨师的几倍、十几倍,这也从侧面说明了,食堂应该不是获利最多的环节。最后他还发现,食堂大多数饭菜的加价率没有芦笋这么高,芦笋只是少数特例。小刘不禁发起愁来,这稿子该怎么写呢?广播站站长听了小刘的汇报之后,哈哈大笑:“这很容易写嘛!来,我教你。”几天以后,题为《天价芦笋,百倍利润》的文章在村广播站播出了:“一斤芦笋的出厂价只要1角钱,但食堂卖给村民的价格却是100角!芦笋的价格暴涨了100倍!这天价的芦笋,简直比黄金还要暴利,比贩毒还要暴利啊!看到如此确凿的铁证,我们终于知道‘吃饭贵’的原因是什么了!食堂本是公益机构,应以‘救饥扶饿’为天职,但如今却成了厨师、服务员、洗菜工们敛财致富的暴利机构,吃饭焉能不贵!”这正义的声音,从村广播站的大喇叭里播出来,传到瓷器村的家家户户。村民们听到这“百倍利润”的芦笋,气得肺都要炸了,恨不能立刻把食堂砸了,把厨师、服务员、洗菜工们碎尸万段。(十)女工喝水330公斤2011年,为了让村民们“明白消费”,村委会规定,食堂必须给顾客打印“收费明细”,要细到每种原料、每项服务。比如说,洗菜所用的水,不能直接摊到菜价中,而必须单独列在“水费”一栏中。菠菜、油菜等绿叶蔬菜,按村委会规定,需要多次浸泡清洗,以便除去农药、化肥,因此用的水比较多,平均每盘菜要用5升水。村里有个女工,在食堂吃了一个月的饭,每天都要点两盘炒菠菜,因此每天都会用10升左右的洗菜水。再加上炒菜做饭过程中用到的水,每天的“收费明细”上总共会列出11升水。一个月下来,就是330升。村板报组的组长听说了这件事,赶忙责令板报员小张写一篇文章,报道一下。小张犯了难,对组长说:“每天用11升水,其中10升是洗菜的 ,很正常的嘛,有什么可报道的?”组长启发道:“洗菜用10升水很正常,但如果喝10升水呢?还正常吗?每天总共11升水,听起来不多,但一个月的加起来就是330升,就是330公斤!听起来多不多?一个女工的肚子里能装下330公斤水吗?”小张听完之后,豁然开朗,赶忙跑回去奋笔疾书。不多时,一篇义正词严、文采飞扬的文章诞生了。村头板报刊载了这篇文章,标题叫做《女工在食堂“被喝水”330公斤》。文章写道:某女工,仅仅是想吃一盘炒菠菜,但在最后结帐但时候,却看到收费明细清单上赫然写着“自来水330公斤”!一个女工的肚子里能装下330公斤自来水吗?食堂的乱收费已经到了不顾常识、不知廉耻的地步!正巧,村里的“老大妈合唱团”正在村头排练红歌。团长张大妈看到板报标题后,都没看正文,就把嘴一撇,评论道:“不用问,肯定是食堂乱收费!”旁边的李大妈、刘大妈、赵大妈、王大妈纷纷附和:“对!肯定是乱收费!”孙大爷、钱大爷遛早,路过板报墙,看了板报之后,用拐棍指着食堂方向,气呼呼地说道:“食堂太不象话了!人怎么能喝下330公斤自来水?拿我们当傻子呢?我们的眼光可是雪亮的!”(十一)结局村委会的大楼依然矗立着,村干部的生活依然滋润着。村民们依然自费掏钱吃饭,怨气冲天。食堂职工依然加班加点、累死累活、忍气挨骂。厨艺比较好的厨师,大都辞职改行,或者去别的村子当厨师了。年轻人看到食堂里的工作状况和厨师的社会地位,也都不愿意学厨师专业。食堂里剩下的职工,因为待遇差、身体疲劳、心情憋闷,工作积极性也不高。因此,食堂的服务水平越来越差,饭菜越来越难吃。由于工作太繁忙、太劳累,后厨和前堂都经常出错,比如把盐当成白糖、把醋当成酱油、把菜上错桌、给顾客算错账。村民们当然因此更加痛恨食堂的厨师和服务员们。村长的儿子在阿麦瑞克村读书毕业了,把户口留在了阿麦瑞克村。村长和媳妇带着金银细软,投奔儿子去了。跟村长有关系的人,诸如村长的小舅子、表弟、外甥,村长老婆的“相好的”,以及村长老婆的“相好的”的“相好的”,都在村里的历次“民心工程”中发了大财,盖起了别墅,开上了豪车。村民们依然觉得“吃饭难”“吃饭贵”。每次觉得心里堵得慌的时候,就跑到村头的板报墙前面,虔诚地拜读每天晚上七点准时更新的板报。读完板报,顿时觉得瓷器村是世界上最幸福的村子,自己是世界上最幸福的村民。当然,村民们依然不能忘记那个可恨的食堂。在茶余饭后,村民们经常会骂上几句:“他娘的!砸烂这个黑心食堂!打死这群黑心厨师!”
最近轮转大内科急诊遇到的一例患者,45岁男性,半小时前准备卧床休息时突发背部剧痛来诊,自己认为是“岔气”了,让人捶背后可略缓解。既往有高血压病史3年,控制欠佳。查体:血压180/120mmHg,心率58次/分,全身湿冷,精神紧张,表情痛苦,胸3-5棘突压痛,余无明显异常。急查心电图正常,予以肌注强痛定100mg略有缓解,开始考虑可能诊断及附查:1、急诊最怕把心梗误诊了,再说患者有高血压病,心电图正常不算,再查心梗三项并心电监护观察;2、咱是神内的-突发背部剧痛,其实我首先想到是-脊髓出血,有一点可支持-高血压病,但患者无下肢麻木无力、锥体束征、脑膜刺激征等阳性症状体征,可能仅为脊髓表面脊膜血管破裂,可待其可能疾病排除后腰穿确诊;3、背部剧痛最可能诊断还要考虑气胸,患者无气紧和肺部阳性体征不支持,但还是要做个胸片排除;4、由于腹部疼痛也有可能向背部放射,特别是急性胆囊炎、胆石症、急性胰腺炎需排除,查腹部B 超、血尿淀粉酶、血糖、血常规、肾功、电解质等。一、最近轮转大内科急诊遇到的一例患者,45岁男性,半小时前准备卧床休息时突发背部剧痛来诊,自己认为是“岔气”了,让人捶背后可略缓解。既往有高血压病史3年,控制欠佳。查体:血压180/120mmHg,心率58次/分,全身湿冷,精神紧张,表情痛苦,胸3-5棘突压痛,余无明显异常。二、急查心电图正常,予以肌注强痛定100mg略有缓解,开始考虑可能诊断及附查:1、急诊最怕把心梗误诊了,再说患者有高血压病,心电图正常不算,再查心梗三项并心电监护观察;2、咱是神内的-突发背部剧痛,其实我首先想到是-脊髓出血,有一点可支持-高血压病,但患者无下肢麻木无力、锥体束征、脑膜刺激征等阳性症状体征,可能仅为脊髓表面脊膜血管破裂,可待其可能疾病排除后腰穿确诊;3、背部剧痛最可能诊断还要考虑气胸,患者无气紧和肺部阳性体征不支持,但还是要做个胸片排除;4、由于腹部疼痛也有可能向背部放射,特别是急性胆囊炎、胆石症、急性胰腺炎需排除,查腹部B 超、血尿淀粉酶、血糖、血常规、肾功、电解质等。三、边考虑边观察边开单,大约10分钟后患者又剧痛难忍,这次无全身湿冷,体检同前,要求下地活动(述来诊前在地上走动及捶背能缓解疼痛),坚决不然下地,因为无论上述那个病再活动都可能要命,给肌注吗啡10mg,疼痛渐缓解。四、1小时后检查结果回报--均正常,患者也不痛了,说既然检查都没事那就没病,要不俺们回家,腰穿--那是抽骨髓俺们不干。可检查都没事那就没病吗?剧痛了差不多1个小时能没事?我不相信,可也想不到啥病了,说你们再等等观察一下叫个会诊。五、心内科请来急诊,开始也说心梗可能性大,因为多数时候心电图及心肌酶在动态变化,开始可以正常可能数小时后才异常,可再复查心电图还正常,我问这么痛除了心梗还有啥,答曰-动脉夹层,这可是个要命的病,赶紧再听诊胸骨上窝、心脏、腹部无动脉杂音,把双侧脉无差别,联系彩超-坏了,联系CT说还需增强-麻烦,要不你们去MRI,好就MRI,MRI没增强边做边看我冒了冷汗---从降主动脉至腹主动脉夹层明显形成,转它院手术。六、经验教训:门诊急诊工作要四多:多思考、多观察、多会诊、多检查。
急性胸部、上腹部、背部、颈部、肩部疼痛很常见,也许人的一生都要经历起码其中一种以上的疼痛,我就有过一过性胸痛和背痛的经历,一般情况下问题都不大,但症状要持续或较剧烈就不好说了,当然也有例外的,10天前急诊科遇到一位60岁女性,上腹部不适感(说不出来的难受,不痛)3个多小时,心电图示心肌轻度缺血改变(有几个导联T波低平),心肌酶、血淀粉酶、B超都没事,由于是一个护士长亲戚,心内科大夫比较小心,说不放心就住院留观吧。结果晚上11点多住院,凌晨5点突发心脏骤停死了。还有就是我上篇文章提到的急性背痛患者,结果是主动脉夹层,而一般主动脉夹层都是先有胸痛,再可能出现背部、腹部、颈部等部位疼痛。说实话,按书上的诊断标准考虑病人,最少50%以上误诊,所以病了去医院,医生问了几句就开单,病人很怒,说医生太坏没水平,我们病人总是“被检查”,熟不知医生也无奈,下面就举例吧,例如有急性胸部或上腹部或背部或颈部或肩部疼痛,可能疾病诊断:1、急性心肌梗死;2、主动脉夹层;3、肥厚型心肌病;4、急性心包炎;5、心绞痛;6、肺栓塞;7、气胸;8、肺炎;9、胸膜炎;10、肋软骨炎;11、带状疱疹;12、脊髓出血;13、胸腰椎骨折;14、急性梗阻性化脓性胆管炎;15、急性胰腺炎;16、急性胆囊炎;17、急性胃炎;18、反流性食管炎;注:黑体字为需要优先考虑可能致死的疾病
l 人脑是如何工作的呢?人脑处于好像是为其量身定造的颅骨内,远离体内其他器官,其粘稠度与半生的鸡蛋类似,而且没有活动的部分。很显然,大脑无法承受任何物理张力或化学刺激。古希腊人由此得出结论:这个隐蔽的实体是灵魂的理想栖身所。l 希腊哲人医生Alcmaeon发现确有连接物导向脑部,他断定这个区域就是思维的发生地,这个革命性的想法与埃及解剖学家Herophilus,、Erasistratus的观察异曲同工。l 但是,如果脑是思维的中心,那么灵魂又该栖身何处呢?l 神经科学研究是多学科、多层次的。神经科学的每一次飞跃几乎都与某种研究方法的出现有关。从形态学的束路追踪法、组织化学法、原位杂交击;从聚焦激光扫描显微境,到生理学的脑内微透析书、脑片、微电泳及行为学方法;从电生理的电压钳、膜片和脑电波,到生物化学的层析法、放射免疫法、免疫印迹法等;从种类繁多的分子生物学方法到各种脑成像技术。每种新方法的出现都打开了一扇门,引入一个新领域。l 实践证明,即使不能 彻底了解人脑的奥秘,也可无限地逼近。广义的恐惧我们大多数人都怕成为无名小卒,总想在社会地位上寻求满足,因为我们的社会就是如此现实,有地位的权贵就备受尊崇,没有地位的人就被踢来踢去。世上每个人都想在社会、家庭中争一席之地,甚至还想坐在上帝的右边,这个地位还必须是众人共同向往的,否则就算不上什么地位了。 这种对地位、权势、利益的追求,希望在某方面被社会视为卓越的心理,都不过是一种驾驭他人的欲望。这种欲望本身就是某种形式的侵略性。那种侵略性和院子里到处啄食的小鸡有什么两样?造成这种侵略性的原因何在?不就是内心的恐惧吗?--外表强势,内心脆弱。 恐惧绝不是抽象的,我们的恐惧通常都和某个事物相关。你是否认识自己的恐惧?怕失去工作,怕衣食金钱匮乏,怕邻居或大众对你的评语,怕成就不够大,怕失去社会地位、被人讥讽歧视,或是害怕痛苦和疾病,怕受人控制,怕没有爱与被爱的因缘,怕死亡,怕活得像行尸走肉,怕寂寞无聊、不能活出别人对你的期待、失去信仰等。l 18/40/60原则l 当你18岁时,你担心每一个人怎样看你;l 当你40岁时,你不在乎任何人怎样看你;l 当你60岁时,你了解根本没有人在意你。狭义的恐惧恐惧症是以恐怖症状为主要临床表现的神经症。患者对某些特定的对象产生强烈和不必要的恐惧,伴有回避行为。恐惧的对象可能是单一的或多种的,如动物、广场、闭室、登高或社交活动等。恐惧发作时往往伴有显著的植物神经症状。当事人极力回避所害怕的处境,恐惧反应与引起恐惧的对象极不相称,他本人也知道害怕是过分的、不应该的或不合理的,却难以控制而反复出现。 恐惧案例1 站在野三坡蹦极跳台上, 我承认我当时很害怕,看到55米下的溪水,清澈见底,我的第一反应就是水好浅,要是绳子断了,我就跟与天地同寂了。一只强壮有力的手臂放在我的背后,是工作人员的,我下意识地回头看了一下工作人员,他们身上都绑着密密麻麻的保护绳子,难道是之前曾经有过工作人员和身强力壮的客户在纠缠中反被推下去的先例?我的意识就到此为止了。那只手推了我一把,一个笔直下坠的僵硬的身影,出现在野三坡的天空,我大脑一片空白,好几秒过去了,怎么还没有停?难道给了我60米的绳子?我考!一声气壮山河的惨叫撕破了岸边的叫好声恐惧案例2 23岁的Cari开始因为背部疼痛就诊,常规B超检查发现他的肾脏上有很淡的斑点,于是要求他进一步做X光片,一进入放射室Cari就认为医生一定会查出自己患了癌症,而且必须接受化疗,10秒钟后,他就想到了化疗的副作用:头发掉光、不停呕吐、痛不欲生、死了。30秒之后感到非常恐惧,出现心跳加快、双手冰凉、大口喘气、全身冒汗,然后他对医生说“我不能照X片”。恐惧案例3美国有个心理学家名叫Watson, 他认为恐惧可以通过学习而产生, 同样也可以通过学习而消除。 Watson试图在实验室里证明他的理论, 他找来一个刚刚出生十一个月名叫Albert的婴儿。 他的第一个实验是想使Albert对大白鼠产生恐惧反应。 实验一开始他发现孩子听到大的声音和失去支持时, 便产生恐惧反应, 还发现不管是什么东西, 只要距离他在十二英寸之内, 他就想法得到它, 得到之后便摆弄它。 这个孩子对巨大声响的反应同其它孩子的反应是一样的。 Watson找来一根直径一英寸, 长三英尺的钢棍, 当用锤子敲击这根钢棍时, 孩子便产生明显的恐惧反应, 在做完上述预备实验之后, Watson便开始正式做实验, 他先让Albert玩弄一只大白鼠, 孩子玩得很高兴, 几周之内毫无惧怕的迹象。有一天正当Albert伸手去触摸那只大白鼠时, Watson用锤子猛敲那只钢棍, 发出很强的噪声, 使Albert产生了很不愉快的感觉。 Watson是这样描述当时孩子的表现的: 他被吓得猛然跳了起来, 然后跌倒, 一头扎进床上的被子里, 可是孩子并没有哭叫。以后Watson便重复地这样做, 每当孩子伸手触摸大白鼠时, Watson便敲击钢棍, 孩子便猛然跳起然后跌倒, 继而哭泣这种作法显然给Albert留下了很深的印象。一周之后Watson又让Albert玩弄大白鼠, 这时孩子对动物不怎么感兴趣, 看来有点胆怯。 Watson对当时的情况是这样描述的: 当把动物突然呈现在孩子的面前时, Albert并没有走上前去接近它。 当实验者逐渐把大白鼠移近阿尔伯特时, 孩子便试探性地伸出左手。 当动物用鼻子嗅他的左手时, 他立刻把左手缩了回去。 后来他伸手去摸大白鼠的头, 当还没有碰到动物时, 便又把手缩了回来。 在进行本实验之前, Albert是不怕大白鼠的,而这种实验重复多次之后, 他不但惧怕大白鼠, 而且害怕兔子, 害怕用海豹皮作的衣服外套和棉花。 所幸的是Watson还可以通过重新形成条件反射的方法, 或者称作去条件反射 (deconditioning) 的方法, 使形成的恐惧予以消除。 Peter是一位三岁的男孩, 他不但惧怕大白鼠, 也怕兔子、毛大衣、羽毛、棉团、青蛙、鱼和机械玩具。 Peter很象刚才所说的Albert, 所不同的是, Peter的恐惧不是在实验室里而是在家里养成的。 Watson有一位研究生名叫Jones, Watson交给他一项任务, 要他设法减轻Peter的恐惧行为。 Jones想出了一个好主意, 她把Peter置身于他所害怕的那些东西面前, 同时让其它一些孩子在场, 而那些孩子对Jones害怕的动物并不害怕。 Jones把这种方法叫做 "社会因素法"。 Jones之所以这样做是因为她推想, 如果他看到其它孩子玩弄这些东西, 他的好奇心就足以使他战胜恐惧。 这种方法取得了一定的效果, Peter的恐惧开始逐渐消退, 不幸的是, 在实验过程中Peter患了猩红热, 住了两个月医院。 出院那天, 正当他和护士上出租汽车时, 有一只个子很大的狗向他们发起了攻击, 他们两个一阵慌忙, 当Peter躺在汽车上时, 显得精疲力竭。 经过几天恢复之后, Jones又把Peter带进实验室, 想看看他是否还害怕以前所害怕的那些东西, 出乎意料的是, 他比以前怕得更厉害。在Peter身上所作的实验失败了, 但Jones和Watson并不灰心, 他们决定变换一下方法再做一次。 他们想,如果把Peter所害怕的东西, 同可能引起愉快感的东西放在一起, 呈现给他, 也许他就不会再害怕了。于是他们独出心裁地利用Peter吃午饭的机会进行实验。 他们把Peter领进退一个长约 40 英尺的大饭厅里, 让他坐在一把高椅子上, 当他吃得正高兴的时侯, 把一只兔子放在远处让Peter看。 因为距离远, 兔子又是放在铁丝笼子里的, Peter并不害怕, 照样吃他的饭。 以后每当吃午饭时便如法炮制。 不过逐日将兔子移近, 后来竟把兔子放在桌上, 进而又放在他的大腿上, 最后Peter一手吃饭, 一手玩兔子, 恐惧就这样消除了。
容易误诊“恶变”的皮肤肿瘤。从临床查体中有这些特征中的一个或几个时我们容易判断为“恶变”:色素性改变、慢性感染、反复破溃或渗出、反复鳞屑或结痂、浅溃疡、火山口状、菜花状、迅速变大、周围的卫星痣样表现、1、 脂溢性角化伴感染临床常见,为恶性皮肤肿瘤的前期损害,应切除治疗,术中冰冻病理予以诊断。2、 角化棘皮瘤我只见过单发的,较其它类型也多见,也有多发性、发疹性和边缘离心性的。单发者典型表现为结节状、火山口样,边缘常伴有红晕,可在几个月内迅速生长。外观上和鳞癌极为相似,即使在病理上类似的地方,但只要经验足够还是可以鉴别的。如果说在未做病理时,能够提供鉴别的一个特征,我觉得就是病程。虽然教科书上述其可以自愈,但是我接触到的患者,都没有得到足够的随诊来判断这个特点,因为来就诊的都已经因为需要明确诊断而予以了切除。3、 毛发上皮瘤单发者类似基底细胞癌,个别即使病理也无法鉴别,教科书示按照基癌处理4、 日光角化病癌前期病变,常伴有不典型增生,因表现为日光暴露区域的红斑、鳞屑,易诊断为鲍恩病5、 鲍恩病因为是原位癌所以其实已经发生了恶变,但不知为什么,办理慢性病时,把他剔除在外,这里提到,是因为想强调一点,一旦发现,需要注意排查其他恶性肿瘤的存在。6、 色素痣合并表皮囊肿伴感染因为色素痣本身是存在皮脂腺、毛囊等皮肤附属器的,所以发生表皮囊肿也是有可能的,当伴随慢性感染时,很容易误诊为“恶变”。7、 色素痣、脂溢性角化等皮肤肿瘤伴病毒疣原有皮损的基础上出现了人类乳头瘤病毒感染,就是老百姓说的“瘊子”,但是有些不甚典型病损,容易高度怀疑恶变。8、 足底或甲下的色素性改变原因多为炎症性改变,或者外伤后的微小血管破裂引起的皮下瘀斑,但因为表现为黑色斑片,容易误诊为恶黑。我有一次教训深刻的经历,一个年轻男性,足跟黑斑,近一年病史,就诊时高度怀疑为恶黑,予以切除,术中冰冻病理未能给出明确诊断,但提示未切净,边缘仍有,又继续扩大范围,创面进行了直接拉拢缝合,术后5天病理回报提示出血病改变。术后十天切缘中央发黑,出现皮肤坏死,考虑足底血运差,张力大。延迟拆线时间,仍未改变切口裂开的结局。得到一个教训:不要轻易判断其为恶性,没有足够的证据不能想当然。其实如果患者追究,这是一次过度治疗,患者痛苦,个人的职业生涯也可能受到影响。